El sistema visual es el captor esteroceptivo que percibe el entorno exterior en reposo y en movimiento, informando de forma consciente mediante imágenes de la posición y orientación del cuerpo. La participación de este sistema en la orientación espacial se hace evidente en cuanto cerramos los ojos pues perdemos el sentido absoluto de dirección y distancia en segundos, siendo todos los demás sentidos incapaces de proporcionar al cerebro una información precisa sobre nuestra posición absoluta en el espacio.
La imagen visual en sí misma no tiene ninguna relación inmediata con nuestro equilibrio al no tener nada que ver con la atracción gravitacional, pero participa en el mantenimiento reflejo del equilibrio, al interrelacionarse a nivel del SNC con sensaciones propioceptivas y vestibulares. La información que proporciona el sistema visual es de orientación y se integra con la de los otros dos receptores a través de una intrincada red neuronal de interconexiones corticales (circuitos visuales) que relacionan entre sí el área visual del lóbulo occipital con la circunvolución parietal ascendente, que es donde se ubica la conciencia temporoespacial.
MOVIMIENTOS OCULARES.
La retina central -fóvea- tiene por función la captación de imágenes para su identificación. Los movimientos oculares están al servicio de esta función retiniana.
La percepción de la imagen por su proyección sobre la retina, cuando el sujeto y el objeto a visualizar están inmóviles, se comprende fácilmente, pues basta con que la mirada se mantenga fija en la imagen para que la retina vea los objetos inmóviles. Pero en la mayor parte de las situaciones de la vida diaria, ni los objetos exteriores, ni la cabeza del sujeto, están inmóviles, siendo necesario para su correcta visión que la mirada siga al objeto mediante movimientos oculares, con el fin de que éste se proyecte en la retina (fóvea). Los movimientos oculares están relacionados con dos funciones:
▪ Movimientos oculares voluntarios que dirigen la mirada hacia objetos de interés para su identificación, en reposo o en movimiento. Con frecuencia el sujeto utiliza estos movimientos para observar referencias externa con el fin de obtener una información sobre su posición absoluta.
▪ Movimientos oculares reflejos que se desencadenan cuando el cuerpo o la cabeza se mueven, o también, cuando los objetos del entorno a visualizar están en movimiento, compensando el error de fijación que esos movimientos suponen. En estos casos, la retina periférica tiene que poder localizar los objetos y determinar su movimiento para que la percepción visual sea estable en cada momento y circunstancia, pues sólo así el receptor visual podrá captar el entorno que interesa ser visualizado. Esto se consigue mediante una serie de movimientos reflejos del globo ocular que garantizan la inmovilidad de la imagen proyectada en la retina. Si no fuese así, al mover la cabeza se produciría un deslizamiento de la imagen sobre la retina, la visión sería borrosa y se tendría la sensación de que el entorno se estuviese también moviendo.
Estos movimientos oculares reflejos se denominan movimientos oculares compensatorios y han de ser correlativos-compensatorios respecto al movimiento de la cabeza y el cuerpo. El movimiento ocular tiene que producirse con la misma velocidad instantánea y en el mismo plano del movimiento de la cabeza, pero de sentido opuesto. De la misma manera, si es el campo visual el que se mueve, el ojo debe realizar movimiento de seguimiento de los objetos a la misma velocidad para que la imagen del entorno continúe proyectándose sobre la retina. Volveremos sobre este asunto al tratar los reflejos visuales.
Estas actividades que coordinan los movimientos cefálicos y oculares son conocidas como “estabilización de la mirada”, proceso que es necesario para mantener el equilibrio corporal durante los movimientos cefálico-corporales o del entorno. Si por alguna circunstancia no se puede mantener el campo visual estable, se produce sensación de desequilibrio o mareo, debido a que se experimentará la sensación de que el campo visual se mueve.

EL SISTEMA OCULOMOTOR (SOM).
Cualquier movimiento que realice el ojo, del tipo que sea, se realiza a expensas de su musculatura extrínseca y está controlado por un mecanismo muy complejo: el sistema oculomotor. Da lo mismo que sea un movimiento reflejo de origen vestibular o un movimiento ocular voluntario. Solamente es posible alcanzar la vía final común de cualquier movimiento ocular a través del SOM.
El SOM consta de tres eslabones:
– Centros u orígenes (SNC) de los diversos movimientos.
– Sistema premotor.
– Sistema motor.

1º. CENTROS U ORIGEN CENTRAL DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES.
Los centros u orígenes supranucleares de estos movimientos son cinco subsistemas, estando cada uno vinculado al movimiento que haya de realizarse, aunque funcionalmente actúan simultáneamente. Permiten controlar los movimientos oculares bilateralmente:
▪ Sistema de movimientos sacádicos.
▪ Sistema de seguimiento ocular lento o continuo.
▪ Sistema de reflejos no ópticos (vestibulares).
▪ Sistema de mantenimiento de la posición de la mirada.
▪ Sistema de movimientos vergentes.

Los movimientos sacádicos, los de seguimiento y los reflejos de origen vestibular son agrupados como macromovimientos, funcionan interactivamente entre sí, controlando la estabilidad de la mirada, son los que mejor se pueden registrar y los que tienen más trascendencia clínica. A los otros dos se los denomina micromovimientos.

▪ Sistema sacádico.
Es el sistema generador de los movimientos oculares más rápidos (hasta 700º/seg.), llamados sacadas o sacudidas, que desvían la mirada hacia objetos situados en la periferia del campo visual para proyectar su imagen dentro de la fóvea, refijando el objeto visual dentro de la misma en el menor tiempo posible. Se desencadenan ante un error en la dirección de la mirada en relación con la posición de un objeto que se mueve frente al campo visual y que interesa ser visualizado. Tienen un tiempo de latencia largo, debido a su complejo mecanismo de procesamiento. Durante el período de latencia, mientras se están procesando los datos, pueden introducirse correcciones de modificación al proyecto inicial de movimiento.
Su procesamiento está gobernado por el cerebelo.
El origen superior de estos movimientos, si bien es controvertido, parece encontrarse de forma difusa en el área 8 de Brodal del lóbulo frontal contralateral para los movimientos en el plano horizontal y en ambos lóbulos para los movimientos verticales. Estas áreas establecen conexiones descendentes con las áreas del sistema premotor mediante vías frontomesencefálicas, y éste envía las ordenes oportunas a los núcleos oculomotores. Estas vias frontomesencefálicas para las sacadas horizontales llegan a la formación reticular pontina paramedial contralateral, que es una área de límites histológicos mal definidos, situada en la protuberancia caudal. Para las sacadas verticales, desde ambos lóbulos frontales, estas vías alcanzan área o zona pretectal situada en el mesencéfalo rostral. Un mecanismo de retroalimentación visual (feed-back negativo) informa del resultado final del movimiento ocular realizado para ajustarlos constantemente.
Estos movimientos son normalmente voluntarios, desencadenados por el propio sujeto en el momento que desea dirigir la mirada hacia un punto concreto, pero, a veces, pueden ser reflejos desencadenados como respuesta a la aparición, de repente, de un objetivo en el campo visual, o bien formando parte de reflejos, como la fase rápida del nistagmo vestibular y la del nistagmo optocinético, que son también movimientos de este tipo.
Durante la ejecución de estos movimientos sacádicos se sabe que el umbral visual se eleva, pero la visión queda momentáneamente suprimida, haciendo imposible la percepción de imágenes durante dicho movimiento. Ello viene a explicar la evidente sensación de giro que sufre un paciente durante una crisis de vértigo, ya que solamente acusa la percepción visual durante el componente lento del nistagmo y no durante el componente rápido de dirección contraria.

▪ Sistema de seguimiento.
Los reflejos visuales de seguimiento lento tienen por misión que los ojos puedan seguir visualmente los objetos que se desplazan delante de ellos lenta y suavemente, manteniendo el objetivo visual proyectado permanentemente en la fóvea.
La información proporcionada por este sistema es una imagen nítida y de mejor calidad cuanto más lento sea el movimiento del entorno a seguir con la mirada.
Este sistema está capacitado para realizar una persecución o rastreo uniforme del ojo, pero en ningún momento puede alcanzar velocidades altas (hasta 30º/seg), como las sacadas, si bien su latencia es menor (70 milisegundos). Cuando el objeto del seguimiento lo hace a una velocidad que supera a la máxima posible de este sistema, el ojo se quedará retrasado respecto al objeto y éste dejará de proyectase en la fóvea. Entonces se inicia un movimiento de corrección de tipo sacádico que volverá a situar el objeto dentro de la fóvea. La superposición de estas sacadas de corrección sobreañadidas al movimiento de seguimiento dá una imagen en los registros gráficos de los movimientos oculares que se conoce como “rueda dentada ocular”. No obstante son movimientos muy precisos, porque la fóvea comprende sólo un grado de arco.
Funciona a expensas de un circuito biocibernético de retroalimentación, como el sistema sacádico. Este mantiene la información visual permanente del objeto que se rastrea y efectúa una continua autocorrección de los posibles errores, debidos a los cambios introducidos en los parámetros de desplazamiento del objeto, todo ello coordinado por el cerebelo.
Este reflejo tiene una vía larga, desde la fóvea de la retina, a través del cuerpo geniculado lateral del tálamo, hasta las áreas 17,18 y 19 de Brodal del lóbulo occipital (corteza visual), en su porción más anterior. Estas áreas emiten ordenes motrices que se transmiten de forma descendente para el sistema premotor y contralateralmente para el cerebelo y desde éste para los NV ipsilaterales. Desde estos centros las órdenes son transmitidas a los núcleos oculomotores y músculos extrínsecos del ojo.
Cuando este sistema está lesionado, el seguimiento lo ha de hacer el sistema sacádico y pierde su carácter uniforme, tomando forma de continuos movimientos sacádicos correctores, es lo que se denomina rastreo sacádico.
La fase lenta del NOC es un movimiento de seguimiento.

▪ Movimientos reflejos no ópticos: vestibulares (RVO).
Este sistema integra movimientos reflejos oculares y corporales. Tienen su origen fundamental en el SV y con carácter accesorio en los receptores propioceptivos del cuello y su destino en los núcleos oculomotores. Son movimientos oculares reflejos, ya comentados ampliamente en el capítulo anterior y en éste, que tienen como misión la estabilización de la mirada, compensando con movimientos oculares, los movimientos de la cabeza o del cuerpo. Actúa sobre la musculatura ocular extrínseca dando lugar a un desplazamiento lento de los ojos, conjugado y en un determinado plano. Estos movimientos de latencia muy corta (alrededor de 16 mseg) ejercen un control constante de la posición y movimiento de los ojos respecto a la gravedad, a la posición del cuerpo y a los cambios de posición de la cabeza. No disponen de mecanismo retroactivo de información al laberinto.
Estos reflejos por si solos son incapaces de mantener la estabilidad de la mirada en determinadas circunstancias, como cuando se realizan oscilaciones de la cabeza de gran amplitud y duración, o de baja frecuencia, ni tampoco en casos de rotaciones mantenidas. En estos casos se consigue la estabilidad ocular al actuar estos RVO integrados con los otros mecanismos de movilidad ocular controlados visualmente, como los de seguimiento, y son muy importantes para el mantenimiento del equilibrio, ya que permiten mantener un punto de referencia externo decisivo en la locomoción. Si además la rotación de la cabeza se efectúa a nivel del cuello, los propioceptores cervicales relacionados con el reflejo cérvico-ocular (RCO) pueden contribuir también al mantenimiento de la estabilidad de la mirada.

▪ Movimientos de mantenimiento de la mirada.
Son micromovimientos del ojo imperceptibles para el sujeto y para el explorador, de tan escasa amplitud que sólo pueden ser detectados mediante oculografía. Su misión es mantener la imagen de un objeto fija y estable en la fóvea.
El ojo los realiza permanentemente en distintas direcciones y están compuestos por unas fases rápidas o microsacadas (flicks) y otras lentas o microseguimientos (drifts). Tanto unos como otros se encuentran integrados en los sistemas sacádico y de seguimiento, de los que solamente difieren en su amplitud, y tendrían como soporte las mismas organizaciones neuronales.
Su misión es evitar que se produzca una fatiga de las cc sensoriales de la fóvea, impidiendo que la imagen se proyecte repetidamente sobre un mismo punto de ella cuando mantenemos los ojos sobre un objeto o en una determinada posición.
Estos micromovimientos, en circunstancias patológicas, se tornan en movimientos anárquicos, desorganizados, arrítmicos y dismétricos, agrupándolos patológicamente como “inestabilidad de la mirada”.

▪ Movimientos vergentes.
La función del sistema vergente es situar la imagen visual sobre los puntos apropiados de ambas retinas al alejarse o distanciarse del objetivo visual. Para ello realiza un control de los ejes visuales de ambos ojos, girando los ojos de modo que se alejen o se acerquen entre sí hasta conseguir su alineación con el objeto visual, cualquiera que sea la distancia a la que éste se halle.
Estos movimientos voluntarios pueden ser convergentes o de aproximación bilateral y simultánea, y movimientos divergentes o de abducción, también bilateral y simultánea, hasta alcanzar la posición de la mirada al infinito. Es un movimiento ocular no conjugado (no paralelo) y en este sentido contrasta con el resto de los movimientos oculares que son conjugados.
Son los movimientos oculares más lentos, con substrato anatómico no definido y no son explorados de forma sistemática en la clínica.

2º. SISTEMA PREMOTOR.
El sistema premotor está constituido por los denominados centros de la mirada cuyo sustrato anatómico son unas estructuras y circuitos neurológicos troncoencefálicos. Son pequeños grupos celulares que no llegan a constituir verdaderos núcleos, rigen la función espacial de los movimientos oculares y controlan los movimientos conjugados de la mirada. Están formados por tres tipos de neuronas:
– Fásicas (burts), responsables del pulso, que se activan durante la ejecución de los movimientos rápidos.
– Tónicas, responsables del tono, se relacionan con el mantenimiento de la posición de la mirada.
– Pausa, responsables de la fijación de la mirada, cesando en su actividad al comenzar cualquier movimiento.
Reciben las órdenes de los centros o sistemas supranucleares centrales que acabamos de describir, que son los originadores de los movimientos oculares. El sistema premotor transmite estas órdenes a los núcleos oculomotores III, IV y VI, que forman ya parte del sistema motor.
El mecanismo por el cual es sistema premotor gestiona las órdenes recibidas para enviar órdenes al sistema motor no está bien delimitado. Parece que existen dos caminos paralelos, ya que hay una conexión entre sistema motor y premotor que es doble: hay una vía rápida directa a través del FLM que es la responsable de los movimientos rápidos de los ojos. Otra segunda vía, que controlada por el cerebelo, se encarga del control, coordinación y mantenimiento de las órdenes motoras, siendo la responsable del mantenimiento del globo ocular en la nueva posición.
Además, el cerebelo ejerce su acción de control sobre el SOM, como lo hace sobre el resto de los elementos funcionales del equilibrio, haciendo que los movimientos oculares sean de precisión y la calidad visual sea óptima.
La zona flóculonodular controla el mantenimiento de la estabilidad de la mirada, dando precisión a los movimientos oculares lentos y ejerce un control sobre el NOC (capítulo 10).
El vermix dorsal ejerce un control en la precisión de los movimientos sacádicos y de seguimiento.
Los centros de la mirada, o mecanismos básicos para el control de la movilidad ocular son dos:

▪ Centro de la mirada horizontal o lateral: es el encargado de la ejecución de los movimientos horizontales. Está situado en la porción dorsal del tronco cerebral a nivel del puente, en la formación reticular pontina paramediana, rodeando el núcleo del VI par, a ambos lados de la línea media y en situación ventral al FLM. En algunos textos lo denominan centro pontino de la mirada. En el núcleo abducens es el punto de partida donde se origina el comando del movimiento. Este núcleo tiene dos tipos de neuronas: motoneuronas que inervan el recto lateral ipsilateral e interneuronas cuyos axones cruzan la línea media y por el FLM llegan al núcleo del MOC estimulando las neuronas del recto interno.
Sus impulsos, a través del FLM, controlan los movimientos oculares laterales, haciendo que sean conjugados. Para ello cada lado rige el núcleo del MOEx de su lado y del recto interno del lado opuesto, es decir que el derecho controla los movimientos hacia la derecha y el izquierdo los movimientos hacia la izquierda.

▪ Centro de la mirada vertical: esta formado por el núcleo intersticial rostral de la FLM, en techo del mesencéfalo y en la vecindad de los NV, a la altura de los núcleos del III par. La información para desencadenar movimientos hacia arriba se proyecta bilateralmente sobre los dos núcleos del III par. La información contralateral cruza la línea media por la comisura posterior. Las ordenes para los movimientos hacia abajo son de origen ipsilateral y se proyectan sobre el III y IV. Es necesario la actividad bilateral del núcleo intersticial par controlar la actividad conjugada de los músculos rectos superior e inferior. Si la actividad fuese unilateral, se provocaría un movimiento torsional conjugado de ambos ojos.
Estos dos centros coordinan el funcionamiento de los diferentes músculo agonistas y antagonistas que mueven el ojo.

3º.- SISTEMA MOTOR.
El sistema motor es el último eslabón del sistema encargado de mover los ojos, y comprende los núcleos oculomotores, los nervios cranéales que en ellos se originan y la musculatura ocular extrínseca por ellos inervada (seis músculos).
Se realizan seis movimientos conjugados producidos por contracciones y relajaciones sinérgicas de los músculos.